日喀则市医疗保障局曝光6起典型案件

一、****点击查看医院违法违规使用医保基金

2024年11月，****点击查看卫生健康委员会关于联合开展信访举报问题函的内容，****点击查看医院涉嫌违法违规使用医保基金。经查，该医院存在重复收费、串换收费、超标准收费、药品进销存不符、违反卫生管理政策等8类违规行为。根据《****点击查看医疗机构医疗服务协议》（综合类）第五十六条第一款、第二款约定，市医保部门作如下处理：1.约谈医疗机构负责人；2.责令医疗机构限期整改；3.追回损失的医保基金198065.31元；4.检查结果纳入日常协议考核内容扣除日常分值；5.根据《**自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)监管考核办法(试行)》，依照自治区DIP付费医疗机构监管评分表进行扣分,并进行质量保证金兑付；6.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的，根据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》给予行政立案检查。

二、****点击查看医院违法违规使用医保基金

2024年7月、11月，市医****点击查看医院开展专项检查和百日行动检查，经查，该医院存在串换药品、账实不符、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、无资质收费、违反DIP支付政策等14类违规行为。根据《****点击查看医疗机构医疗服务协议》（综合类）第五十六条第一款、第二款约定，市医保部门作如下处理：1.约谈医疗机构负责人；2.责令医疗机构限期整改；3.追回损失的医保基金225928.91元；4.检查结果纳入日常协议考核内容扣除日常分值；5.根据《**自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)监管考核办法(试行)》，依照自治区DIP付费医疗机构监管评分表进行扣分,并进行质量保证金兑付；6.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的，根据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》给予行政立案检查。

三、****点击查看医院违法违规使用医保基金

2024年11月，市医保局收到举报线索，****点击查看医院涉嫌违法违规使用医保基金。经查，该医院存在重复收费、分解收费、多记费用、药品进销存不符、违反卫生管理政策等10类违规行为。根据《****点击查看医疗机构医疗服务协议》（综合类）第五十六条第一款、第二款约定，市医保部门作如下处理：1.约谈医疗机构负责人；2.责令医疗机构限期整改；3.追回损失的医保基金268170.81元；4.检查结果纳入日常协议考核内容扣除日常分值；5.根据《**自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)监管考核办法(试行)》，依照自治区DIP付费医疗机构监管评分表进行扣分,并进行质量保证金兑付。

四、****点击查看医院违法违规使用医保基金

2024年7月、11月，****点击查看医院开展专项检查和百日行动检查，经查，该医院存在过度检查、高套分值、串换收费、违反卫生管理政策、超医保限制范围等10类违规行为。根据《****点击查看医疗机构医疗服务协议》（综合类）第五十六条第一款、第二款约定，市医保部门作如下处理：1.约谈医疗机构负责人；2.责令医疗机构限期整改；追回损失的医保基金共572062.28元；3.检查结果纳入日常协议考核内容扣除日常分值；4.根据《**自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)监管考核办法(试行)》，依照自治区DIP付费医疗机构监管评分表进行扣分,并进行质量保证金兑付。

五、日喀****点击查看医院违法违规使用医保基金

2024年7月、12月，市医保****点击查看医院开展专项检查和百日行动检查，经查，该医院存在超标准收费、重复收费、制度不规范、串换项目、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算等6类违规行为。根据《****点击查看医疗机构医疗服务协议》（综合类）第五十六条第一款、第二款约定，市医保部门作如下处理：1.约谈医疗机构负责人；2.责令医疗机构限期整改；3.追回损失的医保基金13581.84元；4.检查结果纳入日常协议考核内容扣除日常分值；5.中止医保协议一个月（2025年1月13日至2025年2月12日）；6.扣除2024年1-6月保证金。

六、日****点击查看门诊部违法违规使用医保基金

2024年7月、12月，市医****点击查看门诊部开展专项检查和百日行动检查，经查，该诊所存在虚构服务、串换项目、药品进销存不符、超医保限制范围用药、超说明书用药等7类违规行为。根据《****点击查看医疗机构医疗服务协议》（门诊类）第五十二条第一款、第二款约定，市医保部门作如下处理：1.约谈医疗机构负责人；2.责令医疗机构限期整改；3.追回损失的医保基金309455.87元；4.检查结果纳入日常协议考核内容扣除日常分值；5.中止医保协议一个月（2025年1月13日至2025年2月12日）。