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| 1 | 乙脑疫苗知情同意书 | 50(本) | 3.20 | 160.00 |
| 2 | A群疫苗知情同意书 | 50(本) | 3.20 | 160.00 |
| 3 | A群C群疫苗知情同意书 | 50(本) | 3.20 | 160.00 |
| 4 | 麻腮风疫苗知情同意书 | 50(本) | 3.20 | 160.00 |
| 5 | 家庭医生履约记录双面(健康人群） | 12,000(张) | 0.22 | 2640.00 |
| 6 | 签约服务记录双面（特殊人群） | 4,000(张) | 0.22 | 880.00 |
| 7 | 高血压随访表 | 2,000(张) | 0.22 | 440.00 |
| 8 | 糖尿病随访表 | 1,000(张) | 0.22 | 220.00 |
| 9 | 健康档案袋 | 800(个) | 0.85 | 680.00 |
| 10 | 老年人生活自理能力评估表 | 3,500(张) | 0.22 | 770.00 |
| 11 | 老年人中医体质辨识表 （一套3张） | 4,500(张) | 0.22 | 990.00 |
| 12 | 化验单（公卫） | 300(本) | 3.00 | 900.00 |
| 13 | 健康体检表（一套四张）各500 | 2,000(张) | 0.22 | 440.00 |
| 14 | 脑卒中筛查表 | 1,000(张) | 0.22 | 220.00 |
| 15 | 65岁及以上老年人提供医养结合服务记录表 | 1,000(张) | 0.22 | 220.00 |
| 16 | 65岁老年人听力筛查表 | 2,000(张) | 0.22 | 440.00 |
| 17 | 老年人中医药健康管理服务记录表 | 1,500(张) | 0.22 | 330.00 |
| 18 | 男女生长曲线图 | 114(张) | 1.00 | 114.00 |
| 19 | 慢阻肺筛查表 | 2,000(张) | 0.22 | 440.00 |
合同金额： 10364.00元，大写(人民币)：壹万零叁佰陆拾肆元整
| 1 | 乙脑疫苗知情同意书 | 50(本) | 3.20 | 160.00 |
| 2 | A群疫苗知情同意书 | 50(本) | 3.20 | 160.00 |
| 3 | A群C群疫苗知情同意书 | 50(本) | 3.20 | 160.00 |
| 4 | 麻腮风疫苗知情同意书 | 50(本) | 3.20 | 160.00 |
| 5 | 家庭医生履约记录双面(健康人群） | 12,000(张) | 0.22 | 2640.00 |
| 6 | 签约服务记录双面（特殊人群） | 4,000(张) | 0.22 | 880.00 |
| 7 | 高血压随访表 | 2,000(张) | 0.22 | 440.00 |
| 8 | 糖尿病随访表 | 1,000(张) | 0.22 | 220.00 |
| 9 | 健康档案袋 | 800(个) | 0.85 | 680.00 |
| 10 | 老年人生活自理能力评估表 | 3,500(张) | 0.22 | 770.00 |
| 11 | 老年人中医体质辨识表 （一套3张） | 4,500(张) | 0.22 | 990.00 |
| 12 | 化验单（公卫） | 300(本) | 3.00 | 900.00 |
| 13 | 健康体检表（一套四张）各500 | 2,000(张) | 0.22 | 440.00 |
| 14 | 脑卒中筛查表 | 1,000(张) | 0.22 | 220.00 |
| 15 | 65岁及以上老年人提供医养结合服务记录表 | 1,000(张) | 0.22 | 220.00 |
| 16 | 65岁老年人听力筛查表 | 2,000(张) | 0.22 | 440.00 |
| 17 | 老年人中医药健康管理服务记录表 | 1,500(张) | 0.22 | 330.00 |
| 18 | 男女生长曲线图 | 114(张) | 1.00 | 114.00 |
| 19 | 慢阻肺筛查表 | 2,000(张) | 0.22 | 440.00 |
合计金额： 10364.00元，大写(人民币)：壹万零叁佰陆拾肆元整
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2025年08月20日
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