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| 1 | 家庭医生履约记录特殊人群（双面） | 7,500(张) | 0.20 | 1500.00 |
| 2 | 家庭医生履约记录特殊人群（双面） | 8,500(张) | 0.20 | 1700.00 |
| 3 | 健康体检表（一）、（二）、（三）、（四） | 28,700(张) | 0.15 | 4305.00 |
| 4 | 中医药健康管理服务记录（一）、（二）、（三） | 10,500(张) | 0.15 | 1575.00 |
| 5 | 老年人生活自理能力评估 | 3,500(张) | 0.15 | 525.00 |
| 6 | 65岁及以上老年人医养结合服务记录 | 2,800(张) | 0.15 | 420.00 |
| 7 | 精神病随访表 | 1,000(张) | 0.15 | 150.00 |
| 8 | 高血压随访表 | 8,000(张) | 0.15 | 1200.00 |
| 9 | 糖尿病随访表 | 4,000(张) | 0.15 | 600.00 |
| 10 | 预防接种知情同意书 | 24,000(张) | 0.06 | 1440.00 |
| 11 | 慢阻塞性肺疾病患者主动随访记录 | 187(张) | 0.40 | 74.80 |
| 12 | 慢阻塞性肺疾病患者常规随访记录（双面） | 300(张) | 0.40 | 120.00 |
| 13 | 结核病可疑症状筛查问卷 | 5,000(张) | 0.16 | 800.00 |
| 14 | 居民医学死亡证明 | 500(张) | 0.40 | 200.00 |
| 15 | 慢病处方 | 10,000(张) | 0.08 | 800.00 |
| 16 | 转诊单 | 1,500(张) | 0.32 | 480.00 |
| 17 | 个人基本信息表 | 420(张) | 0.15 | 63.00 |
| 18 | 居民健康档案封皮 | 402(张) | 0.15 | 60.30 |
合同金额： 16013.10元，大写(人民币)：壹万陆仟零壹拾叁元壹角
| 1 | 家庭医生履约记录特殊人群（双面） | 7,500(张) | 0.20 | 1500.00 |
| 2 | 家庭医生履约记录特殊人群（双面） | 8,500(张) | 0.20 | 1700.00 |
| 3 | 健康体检表（一）、（二）、（三）、（四） | 28,700(张) | 0.15 | 4305.00 |
| 4 | 中医药健康管理服务记录（一）、（二）、（三） | 10,500(张) | 0.15 | 1575.00 |
| 5 | 老年人生活自理能力评估 | 3,500(张) | 0.15 | 525.00 |
| 6 | 65岁及以上老年人医养结合服务记录 | 2,800(张) | 0.15 | 420.00 |
| 7 | 精神病随访表 | 1,000(张) | 0.15 | 150.00 |
| 8 | 高血压随访表 | 8,000(张) | 0.15 | 1200.00 |
| 9 | 糖尿病随访表 | 4,000(张) | 0.15 | 600.00 |
| 10 | 预防接种知情同意书 | 24,000(张) | 0.06 | 1440.00 |
| 11 | 慢阻塞性肺疾病患者主动随访记录 | 187(张) | 0.40 | 74.80 |
| 12 | 慢阻塞性肺疾病患者常规随访记录（双面） | 300(张) | 0.40 | 120.00 |
| 13 | 结核病可疑症状筛查问卷 | 5,000(张) | 0.16 | 800.00 |
| 14 | 居民医学死亡证明 | 500(张) | 0.40 | 200.00 |
| 15 | 慢病处方 | 10,000(张) | 0.08 | 800.00 |
| 16 | 转诊单 | 1,500(张) | 0.32 | 480.00 |
| 17 | 个人基本信息表 | 420(张) | 0.15 | 63.00 |
| 18 | 居民健康档案封皮 | 402(张) | 0.15 | 60.30 |
合计金额： 16013.10元，大写(人民币)：壹万陆仟零壹拾叁元壹角
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2025年08月20日
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