湖南医药学院总医院 医疗设备调研推荐书
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《医疗设备调研推荐书》
项目名称：（参照公告中需求项目名称）
品牌/厂家： 型号：
联系人：
联系方式：
供应商名称：
日期： 年 月 日
一、必须提交审核的资料清单
| 序号 | 资料名称（必须提供） | 资料所在页码范围（必填） |
| 1 | 生产厂家的营业执照及医疗器械生产企业许可证或备案凭证 | |
| 2 | 医疗器械产品注册证（含注册登记表及附页）或备案凭证 | |
| 3 | 生产企业及产品介绍 | |
| 4 | 产品技术参数（核心参数可用“▲”表示） | |
| 5 | 销售记录（同品牌同型号）（标准格式见2.1） | |
| 6 | 市场同档次产品技术对比表（标准格式见2.2） | |
| 7 | 产品报价一览表（标准格式见2.3） | |
| 8 | 产品单台/套配置清单（标准套）（标准格式见2.4） | |
| 9 | 产品配套耗材清单（标准格式见2.5） | |
| 10 | 易损件及常用维修配件清单（标准格式见2.6） | |
| 11 | 生产企业售后服务承诺书 | |
| 12 | 产品彩页 | |
| 13 | 其他与项目有关资料（包括图纸、说明书等） | |
| 14 | 调研材料真实性及购销廉洁承诺书 |
重要说明：
1、****点击查看公司（下简称供应商）使用A4纸，按照上述清单的要求格式、内容，顺序制作《产品推荐书》，并请编制页码。文件自制部分必须打印，每页须按序加注页码。
2、《产品推荐书》每页需加盖公章。
3、供应商承诺在本《产品推荐书》中提供的一切文件，无论是原件还是复印件均为真实和准确的，绝无任何虚假、伪造和夸大的成份，否则，愿承担相应的后果。
二、部分资料标准格式
2.1销售记录（同品牌、同型号）
| 序号 | 医院名称 | 项目名称及合同金额 （万元） | 中标时间 | 合同书、中标通知书、发票等证明材料 (所在页码) |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 4 | ||||
| 5 | ||||
| 6 | ||||
| … |
注：****点击查看医院，含配置的成交记录;有效证明资料包括：合同（含配置）、投标文件（含配置及参数页面）等。
2.2市场上同档次产品技术对比表
| 序号 | 关键技术参数 | 本公司产品 | 品牌xx | 品牌xx |
| 规格型号 | ||||
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 4 | ||||
| 5 | ||||
| 6 | ||||
| … |
注：若提供的产品为进口，需提供与国内产品参数对比表，产品性能验证报告
2.3产品报价一览表
| 序号 | 产品名称（注册证名称） | 规格型号 | 生产企业名称及原产地（国别或港澳台） | 数量 | 单价（万元） | |
| 1 | ||||||
| … | ||||||
| 总价小写金额：￥ 万元 | ||||||
| 质保年限（整机+配件） | （建议不低于三年） | |||||
| 交货周期 | ||||||
| 后续维修保养费用 | ￥ 万元/年 | |||||
2.4产品单台/套配置清单
| 序号 | 名称 | 规格型号 | 数量及单位 | 单价（万元） | 注册证号 |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 6 | |||||
| … | |||||
注：
需逐一列明各主要分项报价；
列明的配置均视为包含在总报价内的配置。
2.5产品配套耗材清单
| 名称 | 使用类型 | 生产厂家 | 型号规格 | 单位 | 单价 （元） | 是否专机专用 | 是否可收费 | 注册证号 |
| （名称要与《医疗器械注册证》一致，名称前不能有字母 | 说明是一次性使用还是重复使用，重复使用次数 | （要写《医疗器械注册证》上全称 | 要写《医疗器械注册证》附表或附件相符内容 | 必须是用在一个病人的最小单位 | ||||
注：设备如需专用耗材请列明，未列明者视为虚假陈述。
2.6易损件及常用维修配件清单
| 序号 | 名称 | 规格型号 | 数量及单位 | 单价（元） |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 4 | ||||
| 5 | ||||
| 6 | ||||
| … |
注：由厂家或厂家授权维修出具。
填表说明：
请按批注要求填充，并不得随意更改表格的内容及格式。
请按以上每一点先后顺序排版，不要把所有附件附在最后。
调研材料真实性及购销廉洁承诺书
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针对贵院此次市场调研，为进一步加强医疗卫生行风建设，规范医疗卫生机构医药购销行为，有效防范商业贿赂行为，营造公平交易、诚实守信的购销环境，我公司郑重承诺：
一、所提供的各项资料真实有效（如授权代表及联系方式、产品销售授权等），无任何虚假成分。如有虚假，由此产****点击查看公司承担。
二、我方不以回扣、****点击查看医院工作人员采购或使用产品的选择权，不在学术活动中提供旅游、超标准支付食宿等费用。
三、****点击查看医院相关领导、部门负责人及相关工作人员家中访谈并提供任何好处费等。
四、我方如违反本承诺，一经发现，医院有权单方终止**，****点击查看医院管控黑名单。
五、本承诺书为本次市场调研的重要组成部分。
承诺单位（公章）
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