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| 1 | 体检表一套4张各2500 | 10,000(元) | 0.23 | 2300.00 |
| 2 | 个人基本信息表 | 6,000(元) | 0.23 | 1380.00 |
| 3 | 双向转诊单 | 1,000(元) | 0.23 | 230.00 |
| 4 | 新生儿家庭访视表 | 100(元) | 0.23 | 23.00 |
| 5 | 儿童健康检查记录表（共3张各100张） | 300(元) | 0.23 | 69.00 |
| 6 | 男女生长 发育曲线图各50 | 100(元) | 1.16 | 116.00 |
| 7 | 儿童眼保健表 1-5各100 | 500(元) | 0.23 | 115.00 |
| 8 | 儿童中医药健康管理服务记录表3张各100 | 300(元) | 1.16 | 348.00 |
| 9 | 孕产妇健康管理服务记录表4张各100 | 400(元) | 0.23 | 92.00 |
| 10 | 老年人生活 自理能力评估表 | 1,000(元) | 0.23 | 230.00 |
| 11 | 老年人中医药 健康管理服务记录表 3张各1000 | 3,000(元) | 0.23 | 690.00 |
| 12 | 高血压随访记录表 | 3,000(元) | 0.23 | 690.00 |
| 13 | 糖尿病随访记录表 | 1,000(元) | 0.23 | 230.00 |
| 14 | 严重精神障碍患者 随访表 | 500(元) | 0.23 | 115.00 |
| 15 | 肺结核患者随访表 | 100(元) | 0.23 | 23.00 |
| 16 | 健康教育宣传三折页 | 1,500(元) | 2.48 | 3720.00 |
| 17 | 档案袋 | 1,000(元) | 0.70 | 700.00 |
| 18 | 结核病可疑症状 筛查问卷 | 2,000(元) | 0.23 | 460.00 |
| 19 | 老年人中医体质辨识表 | 1,000(元) | 0.23 | 230.00 |
| 20 | 慢阻肺调查问卷 | 3,000(元) | 0.23 | 690.00 |
| 21 | 高血压防治宣传三折页 | 1,500(元) | 2.48 | 3720.00 |
| 22 | 癌症预防宣传三折页 | 500(元) | 2.48 | 1240.00 |
| 23 | 预防近视宣传三折页 | 1,000(元) | 2.48 | 2480.00 |
| 24 | 防治肺结核三折页 | 1,000(元) | 2.48 | 2480.00 |
| 25 | 流感疫苗三折页 | 1,000(元) | 2.48 | 2480.00 |
| 26 | 国家免疫规划 疫苗儿童免疫程序表 | 500(元) | 0.23 | 115.00 |
| 27 | 口腔保健三折页 | 500(元) | 2.48 | 1240.00 |
| 28 | 月督导表 | 500(元) | 0.23 | 115.00 |
| 29 | 远离近视三折页 | 500(元) | 2.48 | 1240.00 |
| 30 | 健康素养三折页 | 500(元) | 2.48 | 1240.00 |
| 31 | 慢阻肺三折页 | 500(元) | 2.48 | 1240.00 |
合同金额： 30041.00元，大写(人民币)：叁万零肆拾壹元整
| 1 | 体检表一套4张各2500 | 10,000(元) | 0.23 | 2300.00 |
| 2 | 个人基本信息表 | 6,000(元) | 0.23 | 1380.00 |
| 3 | 双向转诊单 | 1,000(元) | 0.23 | 230.00 |
| 4 | 新生儿家庭访视表 | 100(元) | 0.23 | 23.00 |
| 5 | 儿童健康检查记录表（共3张各100张） | 300(元) | 0.23 | 69.00 |
| 6 | 男女生长 发育曲线图各50 | 100(元) | 1.16 | 116.00 |
| 7 | 儿童眼保健表 1-5各100 | 500(元) | 0.23 | 115.00 |
| 8 | 儿童中医药健康管理服务记录表3张各100 | 300(元) | 1.16 | 348.00 |
| 9 | 孕产妇健康管理服务记录表4张各100 | 400(元) | 0.23 | 92.00 |
| 10 | 老年人生活 自理能力评估表 | 1,000(元) | 0.23 | 230.00 |
| 11 | 老年人中医药 健康管理服务记录表 3张各1000 | 3,000(元) | 0.23 | 690.00 |
| 12 | 高血压随访记录表 | 3,000(元) | 0.23 | 690.00 |
| 13 | 糖尿病随访记录表 | 1,000(元) | 0.23 | 230.00 |
| 14 | 严重精神障碍患者 随访表 | 500(元) | 0.23 | 115.00 |
| 15 | 肺结核患者随访表 | 100(元) | 0.23 | 23.00 |
| 16 | 健康教育宣传三折页 | 1,500(元) | 2.48 | 3720.00 |
| 17 | 档案袋 | 1,000(元) | 0.70 | 700.00 |
| 18 | 结核病可疑症状 筛查问卷 | 2,000(元) | 0.23 | 460.00 |
| 19 | 老年人中医体质辨识表 | 1,000(元) | 0.23 | 230.00 |
| 20 | 慢阻肺调查问卷 | 3,000(元) | 0.23 | 690.00 |
| 21 | 高血压防治宣传三折页 | 1,500(元) | 2.48 | 3720.00 |
| 22 | 癌症预防宣传三折页 | 500(元) | 2.48 | 1240.00 |
| 23 | 预防近视宣传三折页 | 1,000(元) | 2.48 | 2480.00 |
| 24 | 防治肺结核三折页 | 1,000(元) | 2.48 | 2480.00 |
| 25 | 流感疫苗三折页 | 1,000(元) | 2.48 | 2480.00 |
| 26 | 国家免疫规划 疫苗儿童免疫程序表 | 500(元) | 0.23 | 115.00 |
| 27 | 口腔保健三折页 | 500(元) | 2.48 | 1240.00 |
| 28 | 月督导表 | 500(元) | 0.23 | 115.00 |
| 29 | 远离近视三折页 | 500(元) | 2.48 | 1240.00 |
| 30 | 健康素养三折页 | 500(元) | 2.48 | 1240.00 |
| 31 | 慢阻肺三折页 | 500(元) | 2.48 | 1240.00 |
合计金额： 30041.00元，大写(人民币)：叁万零肆拾壹元整
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2025年09月01日
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