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| 1 | 35岁以上首诊测血压血糖登记,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 2 | 家庭医生签约服务手册,采购数量：3500.0000; | 3,500(本) | 1.90 | 6650.00 |
| 3 | 年三查记录表,采购数量：6.0000; | 6(本) | 10.00 | 60.00 |
| 4 | 护士交接本,采购数量：6.0000; | 6(本) | 8.00 | 48.00 |
| 5 | 高血压随访表,采购数量：20.0000; | 20(本) | 8.00 | 160.00 |
| 6 | 健康体检表,采购数量：20.0000; | 20(本) | 10.00 | 200.00 |
| 7 | 化验室报告书,采购数量：64.0000; | 64(本) | 2.50 | 160.00 |
| 8 | 社会功能评定表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 9 | 污水余氧监测记录,采购数量：4.0000; | 4(本) | 8.00 | 32.00 |
| 10 | 处方点评工作表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 10.00 | 100.00 |
| 11 | 病例诊断复核及肇事肇祸危害,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 12 | 方剂耗材购进验收,采购数量：10.0000; | 10(本) | 16.00 | 160.00 |
| 13 | 儿童入园（所）健康检查表,采购数量：6.0000; | 6(本) | 10.00 | 60.00 |
| 14 | 麻醉第一类精神药品处方笺,采购数量：16.0000; | 16(本) | 6.00 | 96.00 |
| 15 | 健康体检表女童身长图,采购数量：1.0000; | 1(本) | 30.00 | 30.00 |
| 16 | 学习笔记,采购数量：21.0000; | 21(本) | 8.00 | 168.00 |
| 17 | 基本公共卫生服务,采购数量：20.0000; | 20(本) | 8.00 | 160.00 |
| 18 | 门诊日志,采购数量：10.0000; | 10(本) | 10.00 | 100.00 |
| 19 | DR-X线医学影像报告单,采购数量：40.0000; | 40(本) | 8.00 | 320.00 |
| 20 | 检查检测登记表,采购数量：2.0000; | 2(本) | 10.00 | 20.00 |
| 21 | 手术室患者交接记录单,采购数量：4.0000; | 4(本) | 8.00 | 32.00 |
| 22 | 化验室报告单,采购数量：8.0000; | 8(本) | 3.00 | 24.00 |
| 23 | 医疗废物登记表（总）,采购数量：4.0000; | 4(本) | 8.00 | 32.00 |
| 24 | 严重精神障碍患者重症指导,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 25 | 处方点评记录表,采购数量：30.0000; | 30(本) | 10.00 | 300.00 |
| 26 | 出院患者随访登记表,采购数量：4.0000; | 4(本) | 8.00 | 32.00 |
| 27 | 老年人中医药健康管理记录表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 10.00 | 100.00 |
| 28 | 医疗废物登记表,采购数量：30.0000; | 30(本) | 8.00 | 240.00 |
| 29 | 糖尿病随访表,采购数量：16.0000; | 16(本) | 8.00 | 128.00 |
| 30 | 床头卡,采购数量：500.0000; | 500(个) | 0.10 | 50.00 |
| 31 | 药袋,采购数量：1000.0000; | 1,000(个) | 1.50 | 1500.00 |
| 32 | 体温单,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 33 | 大骨节病疗效评价记录,采购数量：4.0000; | 4(本) | 10.00 | 40.00 |
| 34 | 诊断证明书,采购数量：50.0000; | 50(本) | 4.00 | 200.00 |
| 35 | 健康巡诊表,采购数量：26.0000; | 26(本) | 10.00 | 260.00 |
| 36 | 学前儿童体格检查反馈单,采购数量：8.0000; | 8(本) | 5.00 | 40.00 |
| 37 | 严重精神障碍患者随访记录表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 38 | 治疗知情同意书,采购数量：6.0000; | 6(本) | 10.00 | 60.00 |
| 39 | 门诊收费存根（收据）,采购数量：50.0000; | 50(本) | 3.00 | 150.00 |
| 40 | 放射影像登记表,采购数量：40.0000; | 40(本) | 10.00 | 400.00 |
| 41 | 精神药品处方笺,采购数量：46.0000; | 46(本) | 6.00 | 276.00 |
| 42 | 病人登记卡,采购数量：500.0000; | 500(个) | 0.06 | 30.00 |
| 43 | 彩超医学影像报告单,采购数量：30.0000; | 30(本) | 7.00 | 210.00 |
| 44 | 常规清洁消毒记录,采购数量：6.0000; | 6(本) | 8.00 | 48.00 |
| 45 | 紫外线照射登记表,采购数量：30.0000; | 30(本) | 8.00 | 240.00 |
| 46 | 科病房工作日报,采购数量：6.0000; | 6(本) | 8.00 | 48.00 |
| 47 | 老年人生活自理能力评估表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 48 | 卫生院消毒记录表,采购数量：30.0000; | 30(本) | 8.00 | 240.00 |
| 49 | **城乡居民医疗保险门诊慢性病,采购数量：20.0000; | 20(本) | 15.00 | 300.00 |
| 50 | 安全生产每日检查表,采购数量：2.0000; | 2(本) | 8.00 | 16.00 |
| 51 | 城乡居民医疗保险门诊处方笺,采购数量：100.0000; | 100(本) | 3.00 | 300.00 |
| 52 | 入院通知书,采购数量：8.0000; | 8(本) | 4.00 | 32.00 |
| 53 | 精神药品处方笺,采购数量：50.0000; | 50(本) | 7.00 | 350.00 |
| 54 | 入院登记簿,采购数量：6.0000; | 6(本) | 8.00 | 48.00 |
| 55 | 处方笺,采购数量：100.0000; | 100(本) | 6.00 | 600.00 |
| 56 | 入院通知书,采购数量：30.0000; | 30(本) | 4.00 | 120.00 |
| 57 | 中药饮片处方点评工作表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 10.00 | 100.00 |
| 58 | 关节功能障碍评分标准,采购数量：4.0000; | 4(本) | 10.00 | 40.00 |
| 59 | 病室日报,采购数量：2.0000; | 2(本) | 8.00 | 16.00 |
合同金额： 15686.00元，大写(人民币)：壹万伍仟陆佰捌拾陆元整
| 1 | 35岁以上首诊测血压血糖登记,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 2 | 家庭医生签约服务手册,采购数量：3500.0000; | 3,500(本) | 1.90 | 6650.00 |
| 3 | 年三查记录表,采购数量：6.0000; | 6(本) | 10.00 | 60.00 |
| 4 | 护士交接本,采购数量：6.0000; | 6(本) | 8.00 | 48.00 |
| 5 | 高血压随访表,采购数量：20.0000; | 20(本) | 8.00 | 160.00 |
| 6 | 健康体检表,采购数量：20.0000; | 20(本) | 10.00 | 200.00 |
| 7 | 化验室报告书,采购数量：64.0000; | 64(本) | 2.50 | 160.00 |
| 8 | 社会功能评定表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 9 | 污水余氧监测记录,采购数量：4.0000; | 4(本) | 8.00 | 32.00 |
| 10 | 处方点评工作表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 10.00 | 100.00 |
| 11 | 病例诊断复核及肇事肇祸危害,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 12 | 方剂耗材购进验收,采购数量：10.0000; | 10(本) | 16.00 | 160.00 |
| 13 | 儿童入园（所）健康检查表,采购数量：6.0000; | 6(本) | 10.00 | 60.00 |
| 14 | 麻醉第一类精神药品处方笺,采购数量：16.0000; | 16(本) | 6.00 | 96.00 |
| 15 | 健康体检表女童身长图,采购数量：1.0000; | 1(本) | 30.00 | 30.00 |
| 16 | 学习笔记,采购数量：21.0000; | 21(本) | 8.00 | 168.00 |
| 17 | 基本公共卫生服务,采购数量：20.0000; | 20(本) | 8.00 | 160.00 |
| 18 | 门诊日志,采购数量：10.0000; | 10(本) | 10.00 | 100.00 |
| 19 | DR-X线医学影像报告单,采购数量：40.0000; | 40(本) | 8.00 | 320.00 |
| 20 | 检查检测登记表,采购数量：2.0000; | 2(本) | 10.00 | 20.00 |
| 21 | 手术室患者交接记录单,采购数量：4.0000; | 4(本) | 8.00 | 32.00 |
| 22 | 化验室报告单,采购数量：8.0000; | 8(本) | 3.00 | 24.00 |
| 23 | 医疗废物登记表（总）,采购数量：4.0000; | 4(本) | 8.00 | 32.00 |
| 24 | 严重精神障碍患者重症指导,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 25 | 处方点评记录表,采购数量：30.0000; | 30(本) | 10.00 | 300.00 |
| 26 | 出院患者随访登记表,采购数量：4.0000; | 4(本) | 8.00 | 32.00 |
| 27 | 老年人中医药健康管理记录表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 10.00 | 100.00 |
| 28 | 医疗废物登记表,采购数量：30.0000; | 30(本) | 8.00 | 240.00 |
| 29 | 糖尿病随访表,采购数量：16.0000; | 16(本) | 8.00 | 128.00 |
| 30 | 床头卡,采购数量：500.0000; | 500(个) | 0.10 | 50.00 |
| 31 | 药袋,采购数量：1000.0000; | 1,000(个) | 1.50 | 1500.00 |
| 32 | 体温单,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 33 | 大骨节病疗效评价记录,采购数量：4.0000; | 4(本) | 10.00 | 40.00 |
| 34 | 诊断证明书,采购数量：50.0000; | 50(本) | 4.00 | 200.00 |
| 35 | 健康巡诊表,采购数量：26.0000; | 26(本) | 10.00 | 260.00 |
| 36 | 学前儿童体格检查反馈单,采购数量：8.0000; | 8(本) | 5.00 | 40.00 |
| 37 | 严重精神障碍患者随访记录表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 38 | 治疗知情同意书,采购数量：6.0000; | 6(本) | 10.00 | 60.00 |
| 39 | 门诊收费存根（收据）,采购数量：50.0000; | 50(本) | 3.00 | 150.00 |
| 40 | 放射影像登记表,采购数量：40.0000; | 40(本) | 10.00 | 400.00 |
| 41 | 精神药品处方笺,采购数量：46.0000; | 46(本) | 6.00 | 276.00 |
| 42 | 病人登记卡,采购数量：500.0000; | 500(个) | 0.06 | 30.00 |
| 43 | 彩超医学影像报告单,采购数量：30.0000; | 30(本) | 7.00 | 210.00 |
| 44 | 常规清洁消毒记录,采购数量：6.0000; | 6(本) | 8.00 | 48.00 |
| 45 | 紫外线照射登记表,采购数量：30.0000; | 30(本) | 8.00 | 240.00 |
| 46 | 科病房工作日报,采购数量：6.0000; | 6(本) | 8.00 | 48.00 |
| 47 | 老年人生活自理能力评估表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 48 | 卫生院消毒记录表,采购数量：30.0000; | 30(本) | 8.00 | 240.00 |
| 49 | **城乡居民医疗保险门诊慢性病,采购数量：20.0000; | 20(本) | 15.00 | 300.00 |
| 50 | 安全生产每日检查表,采购数量：2.0000; | 2(本) | 8.00 | 16.00 |
| 51 | 城乡居民医疗保险门诊处方笺,采购数量：100.0000; | 100(本) | 3.00 | 300.00 |
| 52 | 入院通知书,采购数量：8.0000; | 8(本) | 4.00 | 32.00 |
| 53 | 精神药品处方笺,采购数量：50.0000; | 50(本) | 7.00 | 350.00 |
| 54 | 入院登记簿,采购数量：6.0000; | 6(本) | 8.00 | 48.00 |
| 55 | 处方笺,采购数量：100.0000; | 100(本) | 6.00 | 600.00 |
| 56 | 入院通知书,采购数量：30.0000; | 30(本) | 4.00 | 120.00 |
| 57 | 中药饮片处方点评工作表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 10.00 | 100.00 |
| 58 | 关节功能障碍评分标准,采购数量：4.0000; | 4(本) | 10.00 | 40.00 |
| 59 | 病室日报,采购数量：2.0000; | 2(本) | 8.00 | 16.00 |
合同金额： 15686.00元，大写(人民币)：壹万伍仟陆佰捌拾陆元整
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2025年09月16日
