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附件1
****点击查看医药代表来院预约登记表
| 单位名称 | |||
| 代表姓名 | 性别 | ||
| 身份证号 | 手机号 | ||
| 电子邮箱 | 来访时间 | ||
| 涉及的产品或项目 | |||
| 来院事由： | |||
| 产品或项目介绍内容（简要叙述）： | |||
| 以下内容接待日现场填写 | |||
| 接待时间 | 接待地点 | ||
| 医药代表签字 | |||
| 接待人员签字 | |||
附件2
****点击查看医药代表登记备案和诚信档案
| 姓名 | 性别 | （照片） | ||
| 学历 | 所学专业 | |||
| 籍贯 | 现居住地 | |||
| 身份证号 | 手机号码 | |||
| 岗位职务 | 何时与本院有业务往来 | |||
| ****点击查看公司） 全称 | 法人代表 | |||
| 企业地址 | 人事部门 电话 | |||
| 授权类别、品种或推广项目 | ||||
| 已与本院**相关产品：（用 Excel 表格列出产品名称、规格、剂型、产地等信息） | ||||
| ****点击查看医院填写）： 年 月 日 | ||||
| 诚信记录：（由医院填写） | ||||
附件3
医药产品购销廉洁承诺协议书
甲方：****点击查看
乙方：
为保证医药产品质量、杜绝医药产品购销中的不正之风，经甲、乙双方共同协商，制定购销廉洁承诺如下：
1．在保证医药产品中标、医药产品质量良好和销售行为规范的前提下，甲方根据临床需求采购乙方提供的医药产品，医药产品验收合格后，按规定时间汇款。
2．乙方必须按照中标要求供货，保证医药产品质量安全、有效和及时供货，医药产品有效期在一年以上，杜绝假冒伪劣医药产品。如发现有假冒伪劣医药产品，甲方有权退货，并酌情中止购销关系。
3．乙方必须规范医药产品销售行为，在推销医药产品、投标竞标等过程中，不得以任何名义给予医务工作人员回扣、提成，不得采取不正当手段获取商业机会或商业利益。****点击查看医院各科室及工作人员赠与或提供有价证券、现金、信用卡、购物卡、宴请、免费旅游、赞助活动，不得报销院方个人费用。如甲方工作人员以暗示或任何形式索要回扣、提成、有价证券、现金、信用卡、购物卡等，乙方应拒绝，并有责任如实向甲方纪检监察部门反映情况。
4．发生业务活动时，乙方邀请医务人员参加学术活动时，必须到甲方医教部进行备案。推销人员未经甲方有关部门批准不得进入诊室、病区推介医药产品，不得以宴请、娱乐等手段影响医生的用药选择权。不以任何方式让甲方工作人员为其统方。
5．乙方违反协议规定，被发现或被投诉，经调查核实后，将其****点击查看商行贿“黑名单”，并由乙方赔偿因此而造成甲方的经济损失，甲方有权单方终止医药产品购销合同，三年内禁止乙方在甲方进行医药产品购销活动。
6.本协议书一式二份，甲乙方双方各保留一份。
| 甲方（盖章）： | 乙方（盖章）： | ||
| 代表签名： | 代表签名： | ||
| 年 月 日 | 年 月 日 | ||
附件4
医用设备产品资料登记表
| 项目名称 | ****点击查看 年 月 日 接待日 | |||||
| 公司名称 | 联系人及电话 | |||||
| 设备名称 | 品牌、型号 | |||||
| 产品基础信息 | ||||||
| 产业发展 （公司发展） | ||||||
| 产品在**同类产品市场占有率（%） | ||||||
| 主要用户范围（如**/华南/华北） | ||||||
| 货物生产企业类型 | □大型企业 □中型企业 □小型企业 □微型企业 | |||||
| 收费情况 | 收费编码： 收费项目： 医保编码（如有）： 其他（如有）： | |||||
| 医用耗材/检验试剂（是否专机专用） | 采购渠道及报价 | 如耗材过多可另附表 | ||||
| 易损备品备件（指需要定期更换） | 采购渠道及报价 | 如易损备品备件过多可另附表 | ||||
| 维保方案 | ||||||
| 保修 | 年 | |||||
| 售后服务响应时间 | 小时响应， 小时到达现场。 | |||||
| 非标配产品价格说明 | ||||||
| 标准配置方案 | 报价（万元） | |||||
| 需要额外增加费用的软件功能 | 报价（万元） | |||||
| 除产品标准配置方案以外额外增加的配置 | 报价（万元） | |||||
| 价格方案 | ||||||
| 设备名称 | 品牌型号 | 单位 | 报价（万元） | |||
| 公司代表签字 | 日期 | |||||
注：本次报价旨在全面了解医疗器械的市场情况，不与采购挂钩。
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