合肥市第二人民医院医保智能监管系统市场调研公告

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我院拟采购医保智能监管系统，现面向潜在供应商公开开展市场调研，有关事项说明如下：

一、项目背景

当前医保基金监管形势日趋严峻，监管力度不断加大，多维度、大数据基金监管已成常态，医院在面对海量的各类结算数据时，传统的手工审核和人工监管方式已经难以适应这种新形势的需要。因此，全面建立智能监控制度并推进智能监控常态化，成为加强对医保基金使用行为实时动态跟踪的重要手段。

医保基金智能审核和监控是医保部门日常审核的必备工具，也是信息化时代医保基金监管的重要手段。通过实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的医保基**全防控机制，可以大幅提升规范使用医保基金、规范收费行为的监管效能。智能监管子系统能够利用算法和数据分析技术，对医保基金的使用行为进行实时监测和分析，及时发现和预警潜在的违规行为，帮助医院发现在内控管理、医疗行为和收费方式上存在的问题，及时进行整改和纠正。这有利于规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益。

二、基本参数要求

软件部分：

1.门诊事前审核

（1）普通门急诊实时审核

①支持在医师开具普通门诊/急诊处方时，系统自动调用审核服务。

②支持筛查出处方明细中存在的违规疑点并实时提醒医师，医师可根据引导提示做相应的操作。医师可以在弹窗中选择返回操作，调整医嘱/处方。

③预警弹窗内容包括预警级别（明确违规、高度可疑、轻度可疑），可以在可疑疑点中填写相应缘由后继续操作，也可以将项目转自费进行收取（受限于医保平台的除外，下同）。

（2）门诊慢特病实时审核

①支持在医师开具门诊慢病/特病处方时，系统自动调用审核服务。

②支持筛查出处方明细中存在的违规疑点并实时提醒医师，医师可根据引导提示做相应的操作。医师可以在弹穿中选择返回操作，调整医嘱/处方。

③预警弹窗内容包括预警级别（明确违规、高度可疑、轻度可疑），可以在可疑疑点中填写相应现由后继续操作，也可以将项目转自费进行收取。

④支持对接医保平台“人员慢特病用药记录数据查询接口”，通过获取到的接口数据，系统对是否超量开药作出即时审核提醒。

（3）门诊事前疑点明细查询

支持查看通过预警时间、违规级别、是否遵从、预警科室、医生、费用类别、规则名称、项目编码、项目名称等条件过滤查询疑点清单，可查看疑点详情（包含就诊信息、疑点列表、诊断信息、医嘱信息），并且提供疑点清单下载功能。

2.住院事前审核

（1）住院医嘱实时审核

①支持在医师开具住院医嘱和收取手术麻醉费用时，系统/电子病历自动调用审核服务。

②支持筛查出处方明细中存在的违规疑点并实时提醒医师，医师可根据引导提示做相应的操作。

③预警弹窗内容包括预警级别（明确违规、高度可疑、轻度可疑），可以在可疑疑点中填写相应现由后继续操作，也可以将项目转自费进行收取。医师可以在弹窗中选择返回操作，调整医嘱/处方。

（2）住院事前疑点明细查询

支持查看通过预警时间、违规级别、是否遵从、预警科室、医生、费用类别、规则名称、项目编码、项目名称等条件过滤查询疑点清单，可查看疑点详情（包含就诊信息、疑点列表、诊断信息、医嘱信息），并且提供疑点清单下载功能。

3.住院事中审核

（1）住院每晚预审

①★支持每晚定时获取在院患者的费用信息和诊疗信息，对在院患者的全部费用明细进行审核。

②支持管理人员在系统中进行查看。支持按照病区、开单、执行、开单+执行等不同模式预审。支持预审出疑点通过HIS/电子病历嵌入按钮快速查看该病例涉及的未处理疑点。

③医护人员可选择及时处理，也可以在出院前统一处理。

（2）住院事中疑点明细查询

支持查看通过预警时间、违规级别、是否遵从、预警科室、医生、费用类别、规则名称、项目编码、项目名称等条件过滤查询疑点清单，可查看疑点详情（包含就诊信息、疑点列表、诊断信息、医嘱信息），并且提供疑点清单下载功能。

（3）医生站出科实时审核

支持医师在患者转科或下达出院医嘱时对患者本次住院所有费用明细进行实时审核，系统自动调用审核服务，筛查出本次住院费用存在的违规疑点，医生可根据引导提示做相应的操作。

（4）护士站出科实时审核

支持护士在患者转科或出院前对患者本次住院所有费用明细进行实时审核，系统自动调用审核服务，筛查出本次住院费用存在的违规疑点，护士可根据引导提示做相应的操作。

（5）出科复审

支持医保办在患者结算前，****点击查看诊所有费用明细再次审核，或复核医护人员对患者的出院审核结果。

（6）出院病人信息查询

支持通过出院时间、就诊标识、患者姓名等过滤查看已出院病人列表，已出院病人列表直观展示病人相关基本信息、出入院时间、住院天数等。可查看病人详情，包含病人基本信息、疑点信息及疑点处理情况、诊断信息、医嘱信息、费用信息等。

4.医保申诉管理

（1）申诉管理

①支持在系统中导入两定下发的初审扣款、复审扣款、终审扣款数据。

②导入初审数据时自动匹配院内就诊、开单执行信息等进行申诉任务下发。申诉任务下发支持按科室、医疗组、医师个人等维度；对于无法匹配的数据，须支持手工下发。

③支持一键导出已复审的申诉单据信息及附件。

（2）申诉材料填写

①医师登录系统只可查看下发给自己的申诉任务。

②支持对于非本人处理的申诉任务转交给其他科室对应人员处理。

③支持批量或者逐个填写申诉材料及上传申诉附件，对非本科室或者本人处理申诉任务支持批量转交申请。

④支持按结算月份、扣减类型、就诊流水号、患者姓名、项目名称等条件过滤申诉任务和查询申诉内容。

⑤申诉材料填写需由接收科室医生通过自己账号权限实名填写，涉及转交的通过转交科室功能转交/共享给相应转交人员。

⑥支持通过快捷便签查询全部、待填写、待审核、审核驳回、审核通过、已审诉的对应申诉列表。

（3）申诉审批

①支持按照结算月份、扣减类型、就诊流水号、患者姓名、项目名称、下发科室快速查询申诉待审核内容。

②支持按照是否申诉、开单科室、开单医生、执行科室、执行人员快速查询申诉待审核内容。

③支持查看医师填写的申诉原因及申诉附件，医保办可对临床科室提交的申诉意见进行逐个或者批量审批、驳回。

④支持通过快捷便签查询全部、待审核、审核驳回、审核通过、已审诉、已经过期的对应申诉列表。

（4）申诉上传

对完成申诉复审后导出的申诉单据信息及附件，用户可按照两定平台规范要求进行上传。

5.统计分析

（1）事前-全院疑点统计

①支持通过时间、院区、就诊类型、科室、医生查看疑点统计明细。

②从总结算人次、总异常结算人次、总疑点数、总疑点金额来统计全院事前总体情况。

③从医保类型来分类展示就诊人数、异常就诊人数。

④通过图表展示疑点费用类别占比，可快速切换数量、金额。

⑤通过柱状图展示项目、科室、医生、规则疑点触发排名Top10，并可查看更多全院疑点情况排名，支持清单下载。

（2）事前-科室疑点统计

①支持通过时间、就诊类型、科室查看疑点统计明细。

②从总结算人次、总异常结算人次、总疑点数、总疑点金额来统计科室事前总体情况。

③支持通过走趋图展示疑点触发走势图，可快捷切换数量和金额纬度。

④支持查看各医生疑点及处理情况，展示未处理疑点数、填写反馈数、转自费数、返回修改数等，可快捷切换数量和金额纬度。

⑤通过图表展示疑点费用类别占比，可快速切换数量、金额。

⑥通过柱状图展示项目、医生、规则疑点触发排名Top10，并可查看更多疑点情况排名，支持清单下载。

（3）事前-医师疑点统计

①支持通过时间、就诊类型、医师查看医师统计信息。

②统计总结算人次、异常结算人次、总疑点数、总疑点金额。

③疑点触发数量、金额的通过走势图直观展示，展示费别触发占比情况，从医师、规则、项目多维度展示疑点触发情况。

④通过柱状图展示项目、规则疑点触发排名Top10，并可查看更多疑点情况排名，支持清单下载。

（4）事前-医师操作统计

①支持通过预警时间、就诊类型、医生查看医生的操作统计信息。

②医生操作包括未处理疑点、填写反馈疑点、返回修改疑点、转自费疑点等维度，支持按照数量、金额进行动态排名。

（5）事中-全院疑点统计

①支持通过时间、院区、就诊类型、科室、医生查看疑点统计。

②从总结算人次、总异常结算人次、总疑点数、总疑点金额来统计全院事中总体情况。

③从医保类型来分类展示就诊人数、异常就诊人数。

④通过图表展示疑点费用类别占比，可快速切换数量、金额。

⑤通过柱状图展示项目、科室、医生、规则疑点触发排名Top10，并可查看更多全院疑点情况排名，支持清单下载。

（6）事中-科室疑点统计

①支持通过时间、就诊类型、科室查看疑点统计。

②从总结算人次、总异常结算人数、总疑点数、总疑点金额来统计科室事中总体情况。

③支持通过走趋图展示疑点触发走势图，可快捷切换数量和金额纬度。

④支持查看各医生疑点及处理情况，展示未处理疑点数、填写反馈数、转自费数、返回修改数等，可快捷切换数量和金额纬度。

⑤通过饼图展示疑点费用类别占比，可快速切换数量、金额。

⑥通过柱状图展示项目、医生、规则疑点触发排名Top10，并可查看更多疑点情况排名，支持清单下载。

（7）事中-医生疑点统计

①支持通过时间、就诊类型、医师查看医师统计信息。

②统计总结算人数、异常结算人数、总疑点数、总疑点金额。

③疑点触发数量、金额的通过走势图直观展示，展示费别触发占比情况，从医师、规则、项目多维度展示疑点触发情况。

④通过柱状图展示项目、规则疑点触发排名Top10，并可查看更多疑点情况排名，支持清单下载。

（8）事中-医生操作统计

①支持通过预警时间、就诊类型、医生查看医生的操作统计信息。

②医生操作包括未处理疑点、填写反馈疑点、返回修改疑点、转自费疑点等维度，支持按照数量、金额进行动态排名。

（9）自定义报表

支持客户直接自定义报表，支持自定义报表查询条件及查询结果列表字段，自定义报表结果支持下载和导出功能。自定义生成的报表需按照菜单形式直观管理查看。

（10）拒付分析统计

①支持导入后的初审、终审数据后进行自动匹配。

②支持按照时间查看统计初审数据、终审数据、本地疑点的单数及金额。

③支持查看稽核疑点与拒付趋势对比。

④支持按照拒付费别类型统计、拒付主要原因统计。

⑤支持按照违规定性排名、拒付科室排名、拒付医生、拒付项目排名。

6.自查自纠

（1）自查任务创建

①创建分析任务，数据来源方式可选“接口直连”、“结算数据”等多种方式。“接口直连”是通过接口方式直接对接院内系统，无需额外操作。

②选择“结算数据”则需本地上传结算、诊断、费用等信息。

③支持直接选择时间周期。

④支持自定义勾选规则库，能通过便捷方式实现规则确定。

⑤可查看目前自查自纠任务列表，可查看运行时间、运行结束时间、运行耗时、稽核进度等。

⑥支持查看已经完成任务的结算主单内容、诊断信息、费用明细、疑点清单等。

⑦支持对已经生成的疑点清单做一键分析，分析违度包括就诊类型分析、目录类型分析、项目触发、规则触发、科室触发、医生触发。

（2）规则设置

①选择自查日期起始，选取本次任务的规则类型。

②问题清单及关联知识查询。

（3）结果查看

①支持多任务同时执行。

②执行完成后，可以查看下载本次任务运行结果的所有疑点清单。

③支持按医保类型、规则、项目、患者姓名、科室、就诊流水号、费用明细ID等条件过滤查询。

7.基础数据管理

（1）药品知识库管理（含中药饮片和配方颗粒）

①包含限年龄用药、限性别用药、限医保类型支付、限特定条件支付、超说明书适应症用药、药品疾病禁忌、慢病药品知识依据、不合理中药处方等。

②提供药品类知识维护，可通过统筹区、项目编号、项目名称、启用状态查询药品知识内容。

（2）诊疗知识库管理

①包含诊疗项目超限制使用范围、项目重复收费、超标准收费、分解收费、串换收费、无主项收取对应加收项、诊疗项目之间使用依赖、诊疗项目未见对应耗材使用等知识。

②提供诊疗类知识维护更新，可通过统筹区、项目编号、项目名称、启用状态查询诊疗知识内容。

（3）耗材知识库管理

①包含耗材超说明书使用、耗材串换收费、耗材多收费、耗材属性对应错误、耗材违反诊疗项目内涵重复收费等知识。

②提供耗材类知识维护更新，可通过统筹区、项目编号、项目名称、启用状态查询耗材知识内容。

（4）政策文件库管理

查询医院所属统筹区三大目录对应的红头文件，支持按文件名称、发布日期等条件查询。

（5）疾病诊断和手术操作库管理

支持ICD10和ICD9查询，提供疾病编码与名称的对照查询。

（6）知识库查询

可通过项目编号、项目名称、项目类别(药品、诊疗及耗材)查询知识库内容。

（7）规则配置

①除系统自有审核规则外，需及时同步国家“两库”最新审核规则、国家飞检、省飞检最新规则、自查自纠问题清单相关规则。

②支持配置审核规则、分等级审核、规则应用范围配置。

③支持快速启用、关闭规则。

④支持查看启用、禁用的规则信息，设置违规等级，规则支持配置规则触发场景、规则处理选项（提交反馈、同意自费、删除）。

8.医保审核能力

除根据医保三个目录相关的医保限定条件和物价管理规定，并基于结算清单和费用明细等进行医保常规审核外，医保智能监管构建还应基于入院记录、病程、医嘱、检查、检验、手术记录等全病历的医保审核，包括超医保限制用药、无指征用药、无指征检查检验、三单不统一等。

硬件部分：

采购5台服务器用于数据库服务、应用服务、规则服务、算力服务、运维服务：一台用于项目数据库服务（计划需要32G内存，16核CPU，1000G磁盘）；一台用于应用服务（计划需要48G内存，16核CPU，500G磁盘）；一台用于医保智能审核规则服务（计划需要32G内存，32核CPU，500G磁盘）；一台用于AI算力服务 (计划需要192G内存，32核CPU，200G磁盘,48G显存2-3张)；一台用于运维服务（计划需要16G内存，16核CPU，300 G磁盘）。

三、调研文件要求

本次调研仅为前期市场摸底，不构成采购要约。供应商自愿提交以下资料：

1. 主体资格证明：营业执照（三证合一）扫描件；

2. 其他佐证材料（如有，非强制）：质量管理体系认证、高新技术企业证书、信息安全相关体系认证等；

3. 本次调研同步提交项目含税报价。

四、报价及材料提交要求

1. 报价包含软硬件、实施调试、运输、辅材等完成本项目交付的全部费用，单位：人民币元；

2. 报价文件注明联系人、联系电话；所有材料加盖公章，合并为一份PDF；

3. 同步提交加盖公章的《供应商廉洁诚信承诺书》（模板详见公告附件）；

4. 邮件主题命名格式：【医保智能监管系统】XX有限公司；PDF材料发送至院内指定邮箱：****点击查看@qq.com；

5. 材料提交截止时间：2026年11月06日 17:30，逾期不再接收。

五、重要说明

本次调研报价仅作为我院预算编制、采购需求编制参考，我院不保证后续采购项目必然选择参与调研的供应商，不承担本次调研产生的任何费用。

六、联系方式

联系部门：****点击查看****点击查看中心

联系人：张老师

联系电话：0551-****点击查看5096（工作日 上午8:00-11:30，下午14:30-17:30）

供应商廉洁诚信承诺书.doc